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唐山市医养结合养老院：养老护理之老人褥疮护理
一、核心原则：预防大于一切，一旦发生，精心护理
1. 预防是第一位的：绝大多数褥疮通过科学的护理是可以预防的。
2. 解除压力是根本：任何护理手段都无法替代“减压”这个核心措施。
3. 保持清洁与干燥：特别是对于大小便失禁的老人，这是防止感染的关键。
4. 营养支持是基础：没有足够的营养，皮肤没有修复能力。
5. 严禁按摩：已发红的骨突部位严禁按摩，这会加重皮下组织的损伤。
二、褥疮的分期与识别（这是护理的基础）
根据国际NPUAP/EPUAP分级，褥疮可分为：
· 1期：淤血红润期
· 表现：皮肤完整，出现压之不褪色的红斑（用手指按压发红区域，松开后白色不恢复）。对于肤色较深的老人，可能表现为紫色、栗色，与周围皮肤颜色不同。
· 感觉：局部可能有疼痛、变硬、发热或冰凉。
· 护理目标：解除压力，防止进一步发展。
· 2期：炎性浸润期
· 表现：真皮层部分缺失，表现为浅表的开放性溃疡（破皮），创面呈粉红色，没有腐肉。也可能表现为完整或破裂的浆液性水泡。
· 护理目标：保护创面，预防感染。
· 3期：浅度溃疡期
· 表现：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可能有腐肉（黄色坏死组织）、潜行（皮下空洞）或窦道。
· 护理目标：清创（由专业人士操作），控制感染，促进肉芽生长。
· 4期：深度溃疡期
· 表现：全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面基底常有腐肉或焦痂（黑色硬痂）。
· 护理目标：必须由专业医疗团队处理，通常需要手术清创和复杂伤口护理。
· 不可分期
· 表现：创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度。
· 护理目标：需医生清创后才能分期并制定方案。
· 深部组织损伤期
· 表现：局部皮肤呈紫色或栗色，完整但褪色，可能伴有疼痛、硬结、糜烂。这预示着深部组织已严重受损。
· 护理目标：紧急处理，严密观察，严防继续恶化。
三、预防性护理措施（针对无褥疮或1期）
这是护理工作的重中之重！
1. 减压（最核心！）：
· 翻身：每2小时更换一次体位，包括侧卧、平卧等。制定并严格执行《翻身计划卡》。翻身时使用翻身枕/三角垫支撑身体，避免骨骼突出部位直接接触。
· 体位：避免直接卧于已发红的骨突部位。侧卧时避免90度角，应采用30度侧倾卧位。
· 支撑工具：使用高级别减压床垫（如交替充气床垫） 或凝胶垫、泡沫垫。绝对禁止使用气圈或橡胶圈，它会阻碍周边血液循环，加重水肿。
· 坐姿老人：坐轮椅时每15-30分钟抬臀减压一次，使用减压坐垫。
2. 皮肤护理：
· 每日检查：仔细检查全身皮肤，特别是骶尾骨、脚后跟、髋部、肘部、肩胛骨等骨突部位。
· 清洁：每天用温水和中性皂液清洗皮肤，动作轻柔。彻底擦干，特别是皮肤褶皱处。
· 保湿：使用保湿霜防止皮肤干燥开裂。
· 防护：对大小便失禁的老人，及时更换尿布，使用皮肤保护膏/氧化锌软膏隔离刺激物。
3. 营养支持：
· 高蛋白：保证鱼、肉、蛋、奶、豆制品的摄入。
· 高维生素：多吃富含维生素C（促进愈合）和维生素A（保护皮肤）的水果蔬菜。
· 充足水分：鼓励老人多喝水。
· 必要时：在医生指导下使用肠内营养制剂（营养粉）。
四、各分期伤口护理要点（必须在专业指导下进行）
分期 护理目标 护理措施与敷料选择（示例）
1期 减压、保护 严禁按摩！使用透明薄膜敷料或水胶体敷料粘贴在发红区域，起到保护、减轻摩擦和促进血液循环的作用。继续严格执行翻身计划。
2期 保护创面、预防感染、促进愈合 用生理盐水清洗创面。小水泡让其自行吸收，大水泡无菌操作下抽液。首选水胶体敷料或泡沫敷料，为伤口提供湿润的愈合环境。
3/4期 清创、控制感染、促进肉芽生长 必须由护士或医生处理！ 原则是：黄色伤口（有腐肉）→ 清创（用清创胶/手术）；红色伤口（有肉芽）→ 保护（用水胶体纤维/藻酸盐敷料填充）；黑色伤口（有焦痂）→ 清创。 常用敷料包括：清创胶、藻酸盐敷料、水胶体纤维敷料、泡沫敷料等。
不可分期 清创以便评估 必须由医生清创，去除黑色焦痂或黄色腐肉，露出伤口基底，才能正确分期和用药。
重要提醒： 敷料种类繁多，选择取决于伤口状况（渗液多少、有无感染等）。切勿自行用药粉、药膏或偏方涂抹伤口，这可能导致伤口恶化。
五、护理流程与记录
1. 评估：每次翻身时评估皮肤状况和现有伤口情况。
2. 清洗：对于开放伤口，使用无菌生理盐水和无菌棉签，从伤口中心向外围轻轻冲洗。
3. 换药：根据医嘱和伤口情况选择合适敷料。
4. 记录：详细记录在《伤口护理记录单》上，包括：
· 日期、时间
· 部位、分期
· 伤口描述（大小、颜色、渗液、气味）
· 所用敷料
· 老人反应
六、何时必须就医？
出现以下任何一种情况，请立即联系医生或去医院：
· 伤口出现恶臭。
· 渗液量突然增多，颜色变黄变绿（脓液）。
· 伤口周围出现红、肿、热、痛（感染迹象）。
· 老人出现发烧、精神萎靡等全身症状。
· 伤口迅速扩大或变深。
· 3期及以上的褥疮。
褥疮护理是一场“持久战”，预防的价值远远大于治疗。护理人员是老人的“皮肤守护者”，通过勤翻身、善观察、保清洁、重营养，完全可以避免老人遭受褥疮的痛苦。一旦发生，不要慌张，更不要乱治，寻求专业医疗帮助是唯一正确的选择。您的科学照护，是老人生活质量的重要保障。
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